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刘天润

主任医师 
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话题:继发性甲状旁腺功能亢进的外科/手术治疗

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刘天润大夫

中山大学附属第六医院

耳鼻咽喉-头颈外科

发表于:2019-06-10

1楼

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继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征、肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗等患者常见的并发症之一,约40%的透析患者存在继发性甲状旁腺功能亢进,该并发症直接危及病人的生活质量。药物治疗及超声引导性甲状旁腺消融等治疗的效果不佳,甲状旁腺切除术是一种有效的治疗技术。中山大学附属第六医院耳鼻咽喉-头颈外科刘天润

一、手术指征

慢性肾衰合并甲旁亢发生率相当高,早期可以限制磷摄入,应用磷结合剂,口服维生素D;中期可应用1,25(OH)2D3冲击、CaR激动剂、新型活性维生素D治疗或超声引导下甲状旁腺消融。当病情进一步加重时则需要外科干预,建议手术指征为:有明确的继发性甲旁亢证据,有下列任何一项者:

1.持续高钙血症,血钙>11.5mg/dl;

2.严重高PTH:iPTH﹥300pg/ml,高AKP;

3.至少一个甲状旁腺增大,直径大于1cm;

4.难治性瘙痒等症状,或伴异位钙化证据;

5.进行性骨骼、关节疼痛,骨折或畸形;

6.甲状旁腺明显肿大,可能压迫气管或食道等重要器官;

7.对内科治疗抵抗。

二、术中鉴别甲状旁腺和手术效果

手术中不难发现异常的甲状旁腺,如增生或腺瘤等,正常腺体重35-40mg,大小平均5×3×2mm,质地软,色棕黄,可压缩;而异常的腺体可增大到5-80mm,重4-120g,外形较圆,质地稍硬,色较暗,不能压缩。有经验的医生多可以确认甲状旁腺,当不能鉴别时,应做术中病理冰冻切片检查,以证实诊断,切下的全部腺体应作冰冻切片病理证实。

需要判断是否达到手术目的时,建议在甲状旁腺切除后立即测定血清iPTH,以证实手术范围是否足够。Irvin等用免疫化学发光法(Immunochemiluminometric assay,ICMA)在术中测定iPTH。甲状旁腺完全切除后10min,iPTH较切除手术前分别降低82%。行甲状旁腺全切除后应用核素检测iPTH,提示甲状旁腺素恢复正常,及时验证了手术效果。

手术中探查技巧:

手术后甲状旁腺功能亢进持续存在的原因可能有:病变腺体异位,甲状旁腺瘤可能在甲状腺内、食管旁、颈鞘、胸腺甚至纵隔,若全面探查后找不到腺瘤,可能位于甲状腺腺体内,一侧甲状腺腺体明显肿大,宜施行大部切除术;约8%左右甲状旁腺5枚以上,如果术中常规切除4枚腺体,则可能发生甲状旁腺功能亢进持续存在,因此发现4枚腺体后人需进一步探查甲状腺区以及常见的异位区域;该组患者中,1例患者行甲状旁腺全切除(4枚)后10min,甲状旁腺素明显降低但稍高于正常,进一步探查于食管旁探得一结节,冰冻病理提示为甲状旁腺组织增生。

另外,需要警惕的是甲状旁腺内可能存在高功能腺瘤,建议应用术中冰冻指导手术和自体甲状旁腺移植。

三、术后近期低钙血症的处理

术后6-12h血清钙开始下降,术后1-3d将降至正常水平以下,尤其是甲状旁腺全切除术后的患者容易发生低血钙。如患者出现低钙相关症状,如口唇麻木、四肢抽搐等,可静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml,每日补钙5-8g左右。对低钙血症较重的病人,还可以考虑短期应用维生素D制剂,如罗钙全(骨化三醇)等,维持血钙在正常范围。

低血钙的发生除与甲状旁腺功能不足、骨饥饿症有关外,还可能与镁离子缺乏有关,所以需常规测定血镁,当血镁低于0.615mmol/L时应及时补充。

同时警惕低钙引起的喉痉挛等并发症。低钙血症得到纠正,维持在生理范围,术后可避免低钙相关症状。

多数患者经过规范的补钙治疗后,能够安全度过这一阶段。

目前的研究已证明,外科手术治疗肾性甲状旁腺功能亢进的疗肯定,部分研究已初步显示外科治疗可明显提高患者的生存时间,并显著提高患者的生存质量。

参考文献:

1.Liu Tianrun(刘天润),Xiao Zhiwen,Zhuang Shimin,Zhang Guanping,et al.Surgical Management of Secondary Hyperparathyroidism(继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗).HPBS.2016;2(4):52-57.

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